令和　　年　　月　　日

　東京大学総長　殿

寄附者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　㊞

貴学に対し、下記のとおり奨学のため寄附します。

記

１．研究者氏名
及び所属部局

２．寄付金額　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３．寄付目的及び条件

４．その他